一、事故經過和原因：

　　2005年3月8日，拉薩電業(yè)局根據年度設備預試工作計劃，由修試所高壓班和開關班對城東變電站110千伏城西II回線路042開關、避雷器、PT、電容器進行預試及斷路器油試驗工作。在做完開關試驗，并取出油樣后，高壓班人員將設備移到線路側做避雷器及PT預試工作。此時，開關班人員發(fā)現城西II回線路042三相開關油位偏低，需加油。在準備工作中，開關班工作負責人（兼監(jiān)護人）查××因上廁所短時離開工作現場，11時29分，開關班臨時工熱×走錯間隔，誤將正在運行的＃2主變032開關認作停運檢修的042開關，爬上開關準備加油，剛接觸到＃2主變032開關A相，發(fā)生觸電，隨即從032開關A相處墜地，經搶救無效于2005年3月8日11時36分死亡。

　　經現場查看和調查分析，事故發(fā)生的原因主要有：

　?。?）工作票不規(guī)范，沒有填寫現場具體安全措施，屬不合格工作票；工作票審核、批準未能嚴格把關，管理存在漏洞。

　?。?）工作許可人沒有認真履行職責，在布置現場安全措施時沒有認真進行現場查看和進行危險點分析，現場安全措施不完善，未設置工作遮攔。

　　（3）工作負責人沒有認真履行應有職責，沒有召開工作班前會，沒有認真向工作班組成員進行安全交底；同時不嚴格執(zhí)行現場監(jiān)護制度，造成事故隱患。

　?。?）臨時工安全意識差，沒有對現場工作的設備進行核對，走錯間隔，導致事故發(fā)生。

　　二、預防事故重復發(fā)生的措施：

　?。?）按照有關安全規(guī)程規(guī)定的要求，嚴格執(zhí)行“兩票三制”，特別要加強“兩票”的審核、批準和簽發(fā)制度的執(zhí)行力度。

　?。?）加強對三類工作人員（工作票簽發(fā)人、工作負責人、工作許可人）的安全教育和管理，確保其嚴格履行各自的安全職責，從安全生產的組織措施的各個環(huán)節(jié)上把好關。

　?。?）認真開展好工作班前會和班后會，進行認真的安全和技術交底，做好危險點分析和預控工作。

　?。?）切實加強工作現場的安全監(jiān)督檢查力度，凡牽涉到人身和電網的重大工作任務時，必須有專職的安全員在現場進行安全監(jiān)督，確保人身和電網、設備安全。

　?。?）加強對臨時工的安全管理，按照臨時工有關安全管理工作規(guī)定，從安全教育、技術培訓、安全考核與持證上崗、現場工作安排、現場監(jiān)督檢查、工作監(jiān)護等各個環(huán)節(jié)著手，切實搞好臨時工的安全管理。

　　三、對事故的責任分析和對責任者的處理意見：

　　根據公司有關安全生產獎懲考核規(guī)定，處理如下：

　　（1）依據《電業(yè)生產事故調查規(guī)程》第5.2條規(guī)定，中斷西藏電力公司安全記錄，中斷拉薩電業(yè)局安全記錄。

　?。?）依據《西藏自治區(qū)電力公司安全生產考核獎懲辦法》第一章第七條和第二章第二條規(guī)定，扣罰拉薩電業(yè)局60000元。

　?。?）依據國家電網公司《安全生產工作獎懲規(guī)定》第十六條第四款規(guī)定，對拉薩電業(yè)局局長裴××（正在出差）、黨委書記邊×（主持工作）、主管安全生產的副局長覃××給予行政警告處分，并扣罰主管安全生產的副局長覃××2個月的安全生產綜合獎。

　?。?）撤銷拉薩電業(yè)局城東變電站安全文明生產雙達標稱號。

　　（5）同意拉薩電業(yè)局對事故其他相關責任人的處理意見（處理情況附后）。

　?。?）由于安全生產管理、監(jiān)督不力，對西藏電力公司生產技術部主任杜××、安全監(jiān)察部主任何××各扣罰3個月月度綜合獎。

　?。?）西藏電力公司安全第一責任人、主管安全生產的領導在4月中旬召開的公司系統(tǒng)第一季度工作座談會上做自我批評檢查。

　?。?）將此次事故的責任人員處理情況在公司系統(tǒng)內通報。